Nom et adresse du destinataire réel

N° de Code de l'importateur

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REGIME Douanier ...........

ORIGINE Des marchandises ...........

VIA .................................................. PROVENANCE ........... ...........

N° du tarif des douanes: Spécifications de la marchandise suivant les Termes du tarif

Quantités importées (Poids net)

Valeur déclarée en douane (en francs)

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RÈGLEMENT FINANCIER

Éléments de la valeur en douane (en francs C.F.A)

Valeur FOB

Frais accessoires

Ajustement

Valeur en douane

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Transport

Autres

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Montant des factures en ..................................... (1)

Numéro du titre d'importation (s'il y a lieu) Licence, certificat d'importation

Facture FOB

Facture CAF

Facture Franco-dédouané

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(1) En devises ou en francs, selon le cas

Je soussigné, certifie sincères et véritables les indications portées par la présente formule.

Date: ..................................................

Cachet et signature du Déclarant. .

BANQUE INTERMÉDIAIRE AGRÉÉE

N° du dossier de domiciliation ........................................

Titulaire du dossier de domiciliation (s'il est différent du destinataire réel): . .

Cachet et signature de la banque.

DOUANES DU ................................

BUREAU n° ...........

DÉCLARATION n° ........... ENREGISTRÉE LE: ...........

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(cachet)